Ömsesidigt samband mellan psykisk hälsa och skolfungerande/skolprestationer? Förbättrade behandlingsutfall inom psykiatrin samt högre måluppfyllnad i skolan genom samverkan?
Frågorna blev aktuella när John Kaneko i PFL-gänget föreläste angående samverkan mellan skola och första linjens psykiatri på utbildningsdagar för personal verksamma inom Stockholms barnpsykiatriska första linjen mottagningar (hölls på Gustavsbergs vårdcentral som även är kompetenscentrum för psykisk ohälsa i Stockholms läns landsting).
Ett starkt argument för att samverkan ger synergieffekter hittar man i den vällästa och välciterade artikeln ”School, Learning and Mental Health A systematic review”(Gustafsson et. al 2010), vilken som många vet är en omfattande metastudie som behandlar en stor mängd studier angående relationen mellan skola/lärande och psykisk hälsa.
Metastudien utmynnar b.la i slutsaten att psykisk hälsa och skola/lärande påverkar varandra ömsesidigt, dvs att det ena gynnar det andra. Det verkar alltså finnas starka indikationer för ”common sense” ståndpunkten att många barnpsykiatriska uppdrag gynnas av skolinsatser och vice versa. Samverkan verkar alltså vara synergistiskt, dvs att en win-win situation föreligger för båda parter.
På KI genomförs just nu en studie (KUPOL) ang hur den pedagogiska och sociala miljön påverkar psykisk hälsa. Dock har ännu inte några resultat publicerats, vilket ska bli mkt intressant att ta del av när det väl bli av. Här nedan behandlas endast den nämnda metastudien ”School, Learning and Mental Health A systematic review” i avseende till frågan om samverkan mellan psykiatri och skola/elevhälsa.
Skolan och lärandet påverkar individens psykiska hälsa?
Frågans svar kan tyckas vara ett självklart ja, men det är ändå intressant att läsa studierna för att se att det finns belägg för detta samt teorier för mekanismerna. I metastudien lyfts b.la Hobfolls (1989,2001) conservation of resources theory (COR) och Coles (1991) kompetensbaserade modell för depression, som teoretisk grund för att förstå detta samband.
Enl COR (COR även tidigare berörd i PFL’s tidigare artikel om mobbning) försöker individer tillskansa sig och hålla kvar värdefulla resurser (resurser = sociala, psykologiska och konkreta resurser). Förlust av resurser orsakar stress och minskat välmående hos individen. Enligt COR hypotetiseras misslyckanden i skolan orsaka minskning av självförtroende/självtillit och individen upplever då en förlust av dessa mentala resurser. Enl teorin är resursökning hos individer länkat till ökat välbefinnande. En hög känsla av kontroll och behärskande av skolämnen, sociala relationer, etc kan alltså leda till att individen upplever att dennes mentala resurser ökar och att det psykiska välmåendet.
Enl COR är förluster av resurser mer kännbara än vinster av resurser, vilket medför att negativa spiraler lätt uppstår. I skolsammanhang innebär detta att barn är väldigt sårbara för misslyckanden och att barn inte lätt vinner tillbaka en känsla att de är resursstarka. COR postulerar också att individer med redan låga resurser är mycket mer sårbara för resursförluster, dvs att skolmisslyckande starkare påverkar barn från exempelvis socioekonomisk svåra miljöer.
I metastudien lyfts även Coles (1991) kompetensbaserade modell för depression. Enl denna modell teoretiseras depressiva symptom vara länkade till en känsla av låg kompetens hos individen. Enl modellen är upprepad negativ feedback gällande kompetensen hos en individ, försämrande av uppbyggnaden av positiv självuppfattning. En del av denna feedback kommer från självvärderingar utifrån jämförelser med andra. Andra typer av feedback kommer från andras direkta eller indirekta responser och förväntningar, exempelvis från föräldrar, lärare och jämnåriga. Dessa typer av respons ökar sannolikheten att barnet börjar uppföra sig bekräftande i relation till dessa förväntningar (Läs även vår artikel om rosenthaleffekten).
I metastudien lyfts resultat ur studier som stödjer dessa teorier och som påvisar sambandet mellan skola/lärande och psykisk hälsa b.la;
-tidiga lässvårigheter kan orsaka psykiska problem (kan öka risken för ångestsyndrom, samt att vissa studier ger indikationer för ökade suicidala tankar)
– Goda skolprestationer är skyddande för psykiska problem då de medverkar till en positiv självbild, självförtroende och känsla av kontroll.
– Negativa skolprestationer ger ökat antisocialt beteende. Dock, om personer med god IQ, ges stöd samt goda möjligheter att lyckas i skolmiljön minskar risken för antisocialt beteende.
Psykisk hälsa påverkar Skolfungerande och lärande?
I metastudien tas även studier upp som påvisar tesen att psykisk hälsa är en påverkansfaktor till lärandet och fungerandet i skolan. Detta samband är ju väldigt ”common sense” att dra, men trots allts är det är ändå viktigt att se fakta på detta och förstå hur psykisk hälsa i olika aspekter hämmar och hindrar elevernas utveckling i skolan. Olika teorier har för olika studier funnit stöd i att psykisk ohälsa påverkar lärandet. b.la;
-Depressivitet ökar graden av passivitet och undvikandebeteenden, eller utagerande beteenden i skolmiljö, vilket ger effekter på barnets möjligehter att få positiv feedback från omgivningen.
– Ångest minskar graden av koncentration och fokus på skolarbetet samt ökar risken för att undvikandebeteenden etableras.
– Bandet mellan lärare- elev riskerar att ej bli optimalt om eleven har psykiska problem. (ett starkt band mellan elev- lärare förefaller även vara skyddande)
– Psykosomatiska problem såsom huvudvärk och ont i magen stör koncentrationen på skolarbetet
En teoretiskt begrepp som garanterat många känner till och som är mycket användbart i sammanhanget är self-efficacy som lanserades av den amerikanske psykologen Albert Bandura på 80-talet. Self-efficacy är den upplevda tilliten till den egna förmågan att klara av olika situationer i livet. Enl studier är låg self efficacy kopplat till depressivitet och ångest såväl som skolprestationer.
Ofta kan man i barnspykiatrin se att personer med depression och ångestsyndrom (ex social fobi) ofta går in i undvikandebeteenden för att de känner att de ej klarar av prövningar och krav, dvs deras self-efficacy är låg. Man kan även se att personer med upplevda svårigheter i skolan kan uppleva sig själva som ”dumma” och odugliga och genom detta få en depressivt färgad tilltro till framtiden. Om en person förmås överkomma hinder som uppkommer genom depressivitet och ångest stiger personens self-efficacy och personer känner större tilltro till sin egen förmåga att hantera prövningar i livet. Den ökade self-efficacyn kan då även generaliseras till andra områden i livet ex skolprestationer.
Intressant nog såg Bandura self-efficacy som en central del i psykoterapi – om en patient upplever en låg self-efficacy kommer patienten att ha dysfunktionella förväntningar på sig själv i olika situationer i livet (ex. att relationer innebär misslyckande, att människor kommer bedöma en negativt i olika sammanhang eller att investeringar i skolarbetet innebär misslyckanden. Psykoterapins centrala uppgift, enl Bandura är att ge patienten en ökad och mer realistiskt upplevd self-efficacy genom försöka se till så att patienten får möjligheter att upptäcka att de dysfunktionella förväntningarna på sig själv ej stämmer, dvs att patienten upplever lyckanden.
Om man ser anpassningar i skolan ur denna synvinkel kan bra anpassningar, som ger barnen möjligheter att känna att de lyckas, höja deras upplevda self-efficacy så att den blir mer realistisk, och därmed reducera dysfunktionella förväntningar på sig själv.
På detta sätt skulle möjligen olika typer av skolanpassningar teoretiskt också kunna vara behandlande ur Banduras synvinkel då väl utförda anpassningar ökar chanserna för elever att känna att de kommer framåt i skolarbetet och kan lyckas. Om self-efficacy höjande insatser görs koordinerat i både psykiatri och skola kan man således möjligen maximera barnens upplevelser att lyckas och få sina dysfunktionella förväntningar på sig själva bli motbevisade i både fritidsmiljöer såväl som skolmiljöer.
Samverkan; insatser i skola och barnpsykiatri koordineras för att maximera barnets utvecklingsmöjligheter
Den nämnda metastudien (Gustafsson et.al) ger goda argument att ett ömsesidigt påverkande samband
finns mellan skolresultat och psykisk hälsa. En slutsats som således är rimlig att dra ur detta är att; psykiatriska vårdinsatser gynnar skola/lärande och även att insatser på området skola/lärande gynnar psykiatriska vårdinsatser. Ett win-win förhållande föreligger i fördjupad samverkan mellan elevhälsa och psykiatrisk hälsovård i de fall där barn är aktuell i båda verksamheterna.
Orsaken torde vara att samverkan ger tillfälle för båda verksamheterna att i samklang styra sina ansträngningar mot ett gemensamma mål, exempelvis kanske att barnet behöver olika typer av stegvis anpassade kravnivåer i relation till olika typer av behandlingar, belöningssystem i både hem och skolmiljö, eller att barnet under en tid behöver specifika riktade behandlingar för att klara av kommande prövningar i livet skolmiljön (ex, rädsla för redovisningar, prestationsångest, sömnbehandling etc), som sin tur ger möjligheter för stärka barnet. Viktigt i detta avseende är naturligtvis att barnet eller familjen begär hjälpen och att det inte utförs på uppdrag av endast skolintressen.
Således utgör detta ömsesidiga samband ett bra argument för båda parter att samverka, i de fall det behövs, då synergieffekter finns att hämta för båda parters verksamhetsmål.
Exempelvis kan första linjens barnpsykiatri syfta till att öka barnets tilltro till den egna förmåga att hantera psykiska svårigheter som även kan ge generaliserade effekter på barnets tilltro till att hantera skolsvårigheter. Vice versa, kan gott stöd från skolan, starka band med lärare etc bidra till att stärka barnets tilltro till att hantera svårigheter, samt även skydda dessa, vilket även möjligen kan generaliseras till att barnet då tillskansar sig större beredskap att hantera prövningar generellt i livet. Viktigt är kanske att orkestrera samverkan så att ett gemensamma intressen och slutmål (dvs att höja barns utvecklingsmöjligheter och hälsa) finns formulerade för båda parter att arbeta emot, (exempelvis genom förenklade och anpassade ”SIP-plans aktiga” dokument).
//PFL
Källor:
Gustafsson, J.-E., Allodi M. Westling, Alin Åkerman, B. Eriksson, C., Eriksson, L., Fischbein, S., Granlund, M., Gustafsson, P. Ljungdahl, S., Ogden, T., Persson, R.S. (2010). School, learning and mental health: a systematic review. Stockholm: The Royal Swedish Academy of Sciences, The Health Committee
Olson, M.H., & Hergenhahn, B.R. (2011). An introduction to theories of personality. 8th ed. Pearson Education